„Nie biorę już kokainy, ale dużo częściej piję.”
„Odstawiłem narkotyki, tylko teraz praktycznie cały wieczór siedzę przy grach.”
„Kiedy nie piję, zaczynam obstawiać.”
„Nie biorę codziennie żadnej konkretnej substancji. Zawsze jednak musi być coś.”
Tak może wyglądać problem, który pacjent określa:
„mam uzależnienie mieszane”.
To określenie jest wygodne, ale wymaga doprecyzowania.
Nie istnieje jedna uniwersalna diagnoza:
„uzależnienie mieszane od wszystkiego”.
Możliwe są natomiast współwystępujące problemy związane z:
alkoholem,
narkotykami,
lekami,
hazardem,
grami,
innymi zachowaniami wykonywanymi kompulsywnie.
I właśnie wtedy najważniejsze pytanie nie brzmi:
„Który problem jest prawdziwym uzależnieniem?”
Znacznie bardziej użyteczne może być:
„Co łączy wszystkie te zachowania i po co człowiek do nich wraca?”
Krótka odpowiedź
Określenie „uzależnienie mieszane” bywa używane potocznie, gdy jedna osoba ma jednocześnie problemy z więcej niż jedną substancją albo dodatkowo pojawiają się zachowania wykonywane w sposób kompulsywny.
Nie każde powtarzalne zachowanie oznacza formalne uzależnienie behawioralne.
Z perspektywy terapii ważniejsze jest ustalenie:
- co jest używane lub wykonywane;
- jak często;
- co uruchamia dane zachowanie;
- jaką przynosi chwilową korzyść;
- jakie powoduje konsekwencje;
- czy po ograniczeniu jednego problemu szybko pojawia się inny;
- czy człowiek coraz częściej potrzebuje substancji lub zachowania do zmiany własnego samopoczucia.
Największym błędem jest założenie, że problem został rozwiązany tylko dlatego, że zmieniła się substancja albo zachowanie.
Najważniejszy wniosek NIWY
W NIWIE przy problemach mieszanych nie pytamy tylko: „Od czego jesteś uzależniony?”. Pytamy: „Co robisz, kiedy nie chcesz czuć tego, co właśnie czujesz?”.
To pytanie potrafi połączyć pozornie różne problemy.
Pacjent odpowiada:
„Kiedy jestem spięty, piję.”
„Kiedy nie mogę pić, gram.”
„Kiedy jestem na imprezie, biorę.”
„Kiedy później nie mogę zasnąć, biorę tabletkę.”
„Kiedy czuję pustkę, szukam kolejnych bodźców.”
Wtedy widać, że nie mamy wyłącznie listy:
alkohol,
narkotyk,
lek,
hazard.
Możemy mieć jeden powtarzający się sposób regulowania stanu psychicznego różnymi środkami.
Co właściwie oznacza „uzależnienie mieszane”?
W codziennym języku termin może oznaczać kilka różnych sytuacji.
Kilka substancji
Jedna osoba używa:
alkoholu,
kokainy,
leków,
amfetaminy.
To obszar, który opisaliśmy szerzej jako poliuzależnienie i używanie wielu substancji.
Substancje i zachowania kompulsywne
Inny pacjent ma problem z narkotykami, ale jednocześnie:
uprawia hazard,
spędza coraz więcej czasu przy grach,
kompulsywnie kupuje,
korzysta z pornografii lub seksu w sposób powodujący szkody,
albo wykonuje inne zachowanie, nad którym stopniowo traci kontrolę.
Tutaj potrzebna jest większa precyzja.
Nie każde intensywne zachowanie jest uzależnieniem.
Nie wszystko, co człowiek robi często, należy od razu diagnozować jako problem behawioralny.
Znaczenie ma przede wszystkim utrata kontroli i szkody
Warto pytać:
Czy człowiek wielokrotnie próbuje ograniczyć zachowanie i nie potrafi?
Czy wykonuje je mimo konsekwencji?
Czy poświęca mu coraz więcej czasu?
Czy zaniedbuje obowiązki?
Czy ukrywa skalę problemu?
Czy zachowanie staje się dominującym sposobem radzenia sobie z emocjami?
To znacznie bardziej wartościowe niż sama liczba godzin lub częstotliwość.
Czy można „przerzucić się” z jednego uzależnienia na drugie?
Takie określenie jest uproszczeniem, ale opisuje zjawisko, które w praktyce rzeczywiście bywa obserwowane.
Pacjent przestaje brać narkotyki.
To bardzo ważna zmiana.
Po kilku tygodniach zaczyna jednak:
pić znacznie więcej alkoholu,
obstawiać zakłady,
spędzać całe noce przy grach,
kompulsywnie kupować,
szukać bardzo silnych bodźców.
Sam fakt pojawienia się nowej aktywności nie oznacza jeszcze nowego uzależnienia.
Ale warto zwrócić uwagę na pytanie:
czy mechanizm pozostał ten sam?
Przykład
Przed terapią:
napięcie → kokaina → chwilowa ulga.
Po odstawieniu:
napięcie → alkohol → chwilowa ulga.
Później:
napięcie → hazard → silne pobudzenie → chwilowe odcięcie od problemów.
Zmienia się narzędzie.
Ale człowiek nadal nie uczy się radzenia sobie z napięciem inaczej.
„Przecież już nie biorę narkotyków”
To może być całkowicie prawdziwe.
I jest to sukces.
Ale jeśli po odstawieniu narkotyku całe życie zaczyna organizować się wokół alkoholu lub innego destrukcyjnego zachowania, warto spojrzeć szerzej.
Zdrowienie nie polega tylko na:
usunięciu jednego środka.
Ma również prowadzić do odzyskiwania kontroli nad sposobem funkcjonowania.
Alkohol może stać się zamiennikiem narkotyku
To jeden z najczęstszych problemów.
Pacjent mówi:
„Narkotyków nie dotykam.”
Ale zaczyna częściej pić.
Najpierw:
„tylko piwo”.
Później:
„wieczorem muszę się rozluźnić”.
Później coraz trudniej wyobrazić sobie:
weekend,
spotkanie,
stres,
sen
bez alkoholu.
Wtedy warto ocenić, czy alkohol nie zaczyna przejmować funkcji wcześniejszej substancji.
Szerzej o alkoholu i narkotykach piszemy osobno.
Jeżeli problem alkoholowy wymaga leczenia, naturalnym rozwinięciem jest także leczenie alkoholizmu.
Leki również mogą stać się częścią mechanizmu
Pacjent przestał brać narkotyk.
Ale nadal ma:
lęk,
bezsenność,
napięcie,
trudność w regulowaniu emocji.
Jeżeli zaczyna samodzielnie zwiększać dawki leków, brać preparaty należące do innych osób albo traktować lek wyłącznie jako sposób szybkiej zmiany stanu psychicznego, trzeba to ocenić osobno.
O ryzyku takich połączeń piszemy szerzej w artykule narkotyki i leki — kiedy mieszanie substancji staje się zagrożeniem.
Więcej o lekomanii na stronie: leczenie lekomanii.
Zachowania kompulsywne — nie wszystko jest uzależnieniem
To ważne dla jakości YMYL i merytoryki.
Termin:
„uzależnienia behawioralne”
jest często używany bardzo szeroko.
Tymczasem z diagnostycznego punktu widzenia trzeba zachować ostrożność.
WHO w ICD-11 klasyfikuje między innymi:
zaburzenie hazardowe
oraz
zaburzenie związane z graniem
jako zaburzenia wynikające z zachowań uzależniających.
Nie oznacza to jednak, że każde intensywne:
korzystanie z telefonu,
zakupy,
praca,
seks,
sport,
oglądanie treści
automatycznie stanowią analogiczne rozpoznanie.
W praktyce terapeutycznej mogą istnieć zachowania kompulsywne powodujące realne szkody, które także wymagają pracy, nawet jeśli formalna klasyfikacja jest inna.
Dlaczego to rozróżnienie jest ważne?
Bo terapia nie powinna wyglądać tak:
„Masz uzależnienie od telefonu, zakupów, pracy i wszystkiego innego.”
Takie etykietowanie niewiele pomaga.
Znacznie bardziej użyteczne jest:
„To zachowanie zaczyna wymykać się spod kontroli. Sprawdźmy, jaką pełni funkcję i jakie powoduje szkody.”
Co łączy alkohol, narkotyki i zachowania kompulsywne?
Nie zawsze istnieje jeden wspólny mechanizm.
Ale u wielu pacjentów możemy znaleźć powtarzające się funkcje.
Ucieczka od napięcia
„Nie chcę o tym myśleć.”
Alkohol.
Narkotyk.
Gra.
Hazard.
Cokolwiek, co szybko zmienia stan.
Poszukiwanie pobudzenia
Niektórzy źle znoszą:
nudę,
spokój,
monotonię.
Potrzebują intensywności.
Ryzyka.
Nagrody.
Nowego bodźca.
Regulowanie samotności
Człowiek zostaje sam.
Pojawia się pustka.
Następnie:
alkohol,
narkotyk,
gra,
internet,
inne kompulsywne zachowanie.
Ucieczka od trudnych emocji
Wstyd.
Złość.
Lęk.
Smutek.
Odrzucenie.
Zamiast przeżyć emocję:
trzeba ją szybko zmienić.
Nagroda
„Ciężko pracowałem — należy mi się.”
„Miałem dobry tydzień.”
„Zamknąłem ważny projekt.”
To może prowadzić do:
alkoholu,
narkotyku,
hazardu,
impulsywnych zakupów,
innego intensywnego bodźca.
Najważniejszy praktyczny model NIWY: STAN → POTRZEBA → ŚRODEK LUB ZACHOWANIE → ULGA → KOSZT
Przy problemach mieszanych można uporządkować sytuację właśnie w ten sposób.
STAN
Co człowiek czuje?
Lęk?
Napięcie?
Nudę?
Pustkę?
Złość?
Ekscytację?
POTRZEBA
Co chce zmienić?
„Chcę przestać myśleć.”
„Chcę coś poczuć.”
„Chcę się uspokoić.”
„Chcę się nagrodzić.”
ŚRODEK LUB ZACHOWANIE
Alkohol.
Narkotyk.
Lek.
Hazard.
Gra.
Zakup.
Inne zachowanie.
ULGA
Na chwilę:
napięcie spada,
pojawia się pobudzenie,
człowiek odcina się od problemów.
KOSZT
Dług.
Zjazd.
Wstyd.
Bezsenność.
Konflikt.
Utrata pieniędzy.
Zaniedbanie pracy.
Pogorszenie relacji.
I następnego dnia znowu pojawia się trudny STAN.
Cykl rozpoczyna się od początku.
Dlaczego ten model jest ważny?
Bo pozwala zobaczyć, że problemem nie zawsze jest wyłącznie:
„kokaina”
albo:
„hazard”.
Problemem może być brak innych skutecznych sposobów reagowania na określony stan.
Co w praktyce sprawdzamy w NIWIE?
Jeżeli pacjent mówi:
„mam wszystkiego po trochu”,
nie zaczynamy od próby wybrania jednej etykiety.
Budujemy mapę.
1. Jakie substancje są używane?
Alkohol?
Narkotyki?
Leki?
2. Jakie zachowania wymykają się spod kontroli?
Hazard?
Granie?
Zakupy?
Inne?
3. Co pojawia się pierwsze?
Czy alkohol prowadzi do narkotyku?
Czy narkotyk prowadzi do zachowania?
Czy jedno występuje niezależnie od drugiego?
4. Jaki stan poprzedza problem?
Napięcie?
Nuda?
Lęk?
Samotność?
Ekscytacja?
5. Jaką funkcję pełni każda aktywność?
Pobudza?
Wycisza?
Odwraca uwagę?
Daje poczucie kontroli?
6. Czy po ograniczeniu jednego problemu wzrósł drugi?
To bardzo ważny element.
„Nie biorę, ale piję więcej.”
„Nie piję, ale cały czas gram.”
7. Czy występuje głód lub silna potrzeba?
Czego konkretnie?
Substancji?
Pobudzenia?
Ucieczki?
8. Jak wygląda utrata kontroli?
Człowiek planuje godzinę, spędza sześć?
Planuje jedną dawkę, bierze kilka?
Planuje wydać 100 zł, wydaje 2000?
9. Jakie są konsekwencje?
Zdrowie.
Finanse.
Rodzina.
Praca.
Prawo.
Sen.
10. Co pacjent potrafi robić bez substancji i kompulsji?
To pytanie jest bardzo ważne.
Jak odpoczywa?
Jak przeżywa stres?
Jak się nagradza?
Jak reaguje na nudę?
Jak przeżywa smutek?
Zamiana jednego problemu na drugi może być trudna do zauważenia
Bo pacjent realnie może zrobić ogromny postęp.
Nie bierze narkotyków.
Rodzina jest szczęśliwa.
Po miesiącu nikt nie zwraca uwagi, że:
każdego wieczoru pije,
gra do czwartej rano,
zadłuża się,
albo całkowicie zaniedbuje inne obszary życia.
Wszyscy myślą:
„Najważniejsze, że nie bierze.”
To zrozumiałe.
Ale jeśli nowy problem szybko rośnie, warto reagować wcześniej.
Nie odbierajmy przy tym znaczenia osiągniętej zmianie
To równie ważne.
Nie mówimy:
„Co z tego, że nie bierzesz, skoro teraz robisz coś innego.”
Odstawienie narkotyków nadal jest dużą zmianą.
Chodzi o kolejny etap:
„Skoro udało się zatrzymać jeden destrukcyjny mechanizm, sprawdźmy, czy inny nie zaczyna przejmować jego funkcji.”
Uzależnienie mieszane a nawrót
Przy problemach mieszanych nawrót również może wyglądać inaczej.
Pacjent nie wraca od razu do głównego narkotyku.
Najpierw:
zaczyna pić,
później wraca do hazardu,
po kilku dniach spotyka stare środowisko,
następnie pojawia się narkotyk.
Czy nawrót rozpoczął się dopiero przy narkotyku?
Z terapeutycznego punktu widzenia być może nie.
Dlatego tak ważne jest patrzenie szerzej na cały wzorzec.
Czy leczenie wszystkich problemów jednocześnie nie jest za trudne?
To zależy od sytuacji.
Nie zawsze trzeba w pierwszym tygodniu rozwiązać każdy obszar życia.
Potrzebne są priorytety.
Najpierw bezpieczeństwo
Jeżeli istnieje:
ryzyko zatrucia,
ciężkie objawy odstawienne,
psychoza,
zachowania samobójcze,
poważne zagrożenie medyczne,
ten obszar ma pierwszeństwo.
Następnie stabilizacja
Sen.
Jedzenie.
Podstawowe funkcjonowanie.
Bezpieczeństwo.
Później pełna mapa problemów
Dopiero wtedy łatwiej ocenić:
co jest najpilniejsze,
które problemy się wzajemnie napędzają,
i od czego rozpocząć intensywniejszą pracę.
Czy człowiek może po prostu przestać ze wszystkim?
Nie ma jednej bezpiecznej odpowiedzi dla każdej osoby.
Szczególnie dlatego, że nagłe odstawienie niektórych substancji lub leków może wymagać nadzoru medycznego.
Dlatego przy wielosubstancyjnym używaniu ważna jest profesjonalna ocena.
Nie należy samodzielnie:
odstawiać wszystkich leków,
zmieniać dawek,
zamieniać jednej substancji na inną,
ani próbować „detoksu” według internetowego schematu.
Jak wygląda terapia uzależnienia mieszanego w NIWIE?
W Ośrodku NIWA pierwszym zadaniem jest zbudowanie możliwie pełnego obrazu.
Nie pytamy wyłącznie:
„Jaki narkotyk bierzesz?”
Sprawdzamy:
substancje,
alkohol,
leki,
zachowania kompulsywne,
ich kolejność,
funkcję,
konsekwencje,
głód,
nawroty,
stan psychiczny,
relacje,
sen,
i wcześniejsze próby zmiany.
Jeżeli pacjent wymaga najpierw odpowiedniej stabilizacji medycznej, konsultacji lekarskiej, psychiatrycznej albo farmakoterapii, element medyczny powinien zostać uwzględniony zgodnie ze wskazaniami.
Dopiero później można prowadzić bardziej uporządkowaną pracę psychoterapeutyczną.
Szerzej ogólny mechanizm opisujemy również w artykule uzależnienie od narkotyków — objawy, skutki i kiedy szukać pomocy.
Informacje o dostępnych formach znajdują się na stronie terapii uzależnień oraz w centrum informacji o leczeniu narkomanii.
Jeżeli masz realny, opublikowany URL dotyczący leczenia uzależnień behawioralnych, w tej części warto dodać jeden naturalny link. Nie wstawiałbym go bez potwierdzenia adresu.
Jak wygląda to w praktyce?
Pacjent mówi:
„Kokainy już nie biorę.”
To prawda.
Od dwóch miesięcy nie użył.
Ale w tym czasie:
zaczął regularnie pić,
każdego wieczoru spędza kilka godzin na hazardzie online,
ukrywa straty finansowe przed partnerką,
śpi po cztery godziny,
a w weekendy pojawia się myśl:
„Może jednak kokaina nie była aż takim problemem.”
Czy dwa miesiące bez kokainy są ważne?
Tak.
Czy oznaczają, że cały mechanizm został rozwiązany?
Nie musi tak być.
Podczas terapii trzeba zapytać:
Co wcześniej dawała kokaina?
Pobudzenie?
Ucieczkę?
Ekscytację?
Nagrodę?
Co daje hazard?
Być może dokładnie to samo.
Wtedy celem terapii nie jest odebranie pacjentowi:
kokainy,
alkoholu,
hazardu,
i pozostawienie go z pustką.
Trzeba zbudować inne sposoby:
regulowania emocji,
odpoczynku,
przeżywania nudy,
uzyskiwania przyjemności,
radzenia sobie ze stresem,
i tworzenia relacji.
Jak przestać, kiedy problem nie jest jeden?
To właśnie sytuacja, w której prosty plan:
„więcej tego nie rób”
jest szczególnie niewystarczający.
W artykule jak przestać brać narkotyki opisujemy szerzej znaczenie planu, środowiska i profesjonalnego leczenia.
Przy problemach mieszanych trzeba dodatkowo zapytać:
co pojawi się w miejscu usuniętej substancji?
Jeżeli odpowiedź brzmi:
„nie wiem”,
to właśnie ten obszar wymaga pracy.
Bo zdrowienie nie powinno być wyłącznie procesem odbierania kolejnych zachowań.
Ma być również budowaniem życia, w którym nie są one już głównym sposobem regulowania własnego stanu.
Komentarz specjalisty
„Pacjent może zgłosić się z problemem narkotykowym i rzeczywiście przestać brać, a po pewnym czasie zauważyć, że coraz większą rolę zaczyna odgrywać alkohol, hazard albo inne zachowanie wykonywane kompulsywnie.
Nie oznacza to automatycznie, że każda taka aktywność jest kolejnym uzależnieniem.
Warto jednak sprawdzić jej funkcję.
Jeżeli za każdym razem, kiedy człowiek doświadcza napięcia, nudy, pustki albo silnych emocji, potrzebuje czegoś, co bardzo szybko zmieni jego stan, mamy ważny obszar do pracy.
Dlatego w terapii nie skupiamy się tylko na nazwie substancji czy zachowania.
Pytamy, co dzieje się przed nim, co pacjent dzięki niemu uzyskuje i jaki koszt pojawia się później.
Zmiana narzędzia nie zawsze oznacza zmianę mechanizmu.”
dr Karolina Piątek
kierownik zespołu terapeutycznego Ośrodka NIWA, specjalistka psychoterapii uzależnień
Autor merytoryczny: dr Karolina Piątek
Doktor nauk społecznych w zakresie resocjalizacji, specjalistka psychoterapii uzależnień, certyfikowana przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii oraz wykładowczyni akademicka. Kieruje zespołem terapeutycznym Ośrodka NIWA. W swojej pracy koncentruje się na mechanizmach uzależnienia, nawrotach, funkcjonowaniu psychicznym osób uzależnionych oraz wsparciu ich rodzin i bliskich.
FAQ — najczęściej zadawane pytania
To potoczne określenie sytuacji, w której u jednej osoby współwystępują problemy z kilkoma substancjami albo substancjami i zachowaniami kompulsywnymi. Każdy obszar powinien być oceniony osobno, ponieważ nie musi mieć identycznego charakteru ani nasilenia.
Osoba może przestać używać narkotyków i zacząć znacznie częściej pić. Nie oznacza to automatycznie uzależnienia od alkoholu, ale jeżeli alkohol zaczyna przejmować funkcję narkotyku i prowadzić do szkód, wymaga oceny.
Tak. Problemy związane z hazardem mogą współwystępować z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji. W terapii ważne jest wtedy ustalenie, czy oba problemy są powiązane i co je uruchamia.
Nie. Określenia tego nie należy używać do każdego intensywnego lub powtarzanego zachowania. Znaczenie mają utrata kontroli, szkody, funkcja zachowania i właściwe kryteria diagnostyczne.
Plan powinien być indywidualny. Najpierw priorytetem jest bezpieczeństwo i stabilizacja, a następnie stworzenie pełnej mapy problemów i ustalenie kolejności dalszej pracy.
Może pojawić się nasilone używanie innej substancji lub zachowanie kompulsywne. Nie dzieje się tak u każdego, ale warto obserwować, czy inny sposób szybkiego regulowania emocji nie zaczyna przejmować wcześniejszej funkcji.
Podsumowanie
„Uzależnienie mieszane” nie powinno oznaczać:
„człowiek jest uzależniony od wszystkiego”.
To zbyt proste.
Znacznie bardziej użyteczne jest sprawdzenie całego układu.
Alkohol.
Narkotyki.
Leki.
Hazard.
Gry.
Inne zachowania kompulsywne.
I pytanie:
co je łączy?
W NIWIE porządkujemy ten mechanizm w prostym modelu:
STAN → POTRZEBA → ŚRODEK LUB ZACHOWANIE → ULGA → KOSZT.
Człowiek doświadcza napięcia.
Chce je zmienić.
Sięga po substancję albo zachowanie.
Przez chwilę jest łatwiej.
Później pojawia się koszt.
A koszt tworzy kolejne napięcie.
Jeżeli po odstawieniu narkotyku dokładnie tę samą funkcję przejmuje alkohol albo zachowanie kompulsywne, warto to zauważyć wcześnie.
Nie po to, żeby powiedzieć pacjentowi:
„Teraz jesteś uzależniony od czegoś innego.”
Tylko po to, żeby zadać znacznie ważniejsze pytanie:
„Czego nadal nie potrafimy regulować bez szybkiej zmiany stanu?”
To właśnie w tym miejscu terapia może przejść od samego usuwania kolejnych substancji do bardziej trwałej zmiany sposobu funkcjonowania.
Źródła merytoryczne
World Health Organization — ICD-11, disorders due to substance use or addictive behaviours.
Klasyfikacja zaburzeń związanych z używaniem substancji oraz wybranych zaburzeń wynikających z zachowań uzależniających, w tym hazardu i grania.
World Health Organization / United Nations Office on Drugs and Crime — International Standards for the Treatment of Drug Use Disorders.
Standardy dotyczące kompleksowej oceny pacjenta, współwystępujących problemów i indywidualnego planowania leczenia.
National Institute on Drug Abuse — materiały dotyczące współwystępowania zaburzeń związanych z używaniem substancji i innych problemów psychicznych oraz behawioralnych.
Informacje dotyczące konieczności całościowej oceny pacjenta i uwzględniania wielu problemów w planowaniu terapii.
Substance Abuse and Mental Health Services Administration — materiały dotyczące współwystępujących problemów i zintegrowanego leczenia.
Materiały dotyczące oceny złożonych wzorców używania substancji i współwystępujących trudności.
Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom — materiały dotyczące uzależnień od substancji i uzależnień behawioralnych.
Polskie materiały dotyczące alkoholu, narkotyków, hazardu oraz dostępnych form leczenia i wsparcia.
