Czy leczenie uzależnień zawsze wymaga detoksu?

Kiedy leczenie uzależnień może zacząć się bez detoksu?

Leczenie uzależnień może zacząć się bez detoksu wtedy, gdy pacjent jest medycznie stabilny i nie ma objawów, które wskazywałyby na zagrożenie przy odstawieniu substancji. Oznacza to, że może świadomie uczestniczyć w rozmowie, rozumie zasady terapii, nie jest w stanie ostrego zatrucia i nie wymaga pilnego zabezpieczenia organizmu.

W leczeniu uzależnień najważniejsze jest dobranie właściwej formy pomocy do realnej sytuacji pacjenta. Detoks jest potrzebny wtedy, gdy problem dotyczy bezpieczeństwa organizmu. Jeśli głównym problemem jest mechanizm uzależnienia, nawroty, utrata kontroli, emocje, relacje i wyzwalacze, właściwym etapem może być psychoterapia.

Nie oznacza to jednak, że pacjent sam powinien decydować: „nie potrzebuję detoksu”. Taka decyzja wymaga przynajmniej uczciwej kwalifikacji, a czasem konsultacji lekarskiej.

Gdy nie ma objawów odstawiennych

Detoks może nie być potrzebny, jeśli osoba nie ma objawów odstawiennych i nie ma historii ciężkiego odstawienia. Chodzi o sytuację, w której pacjent nie doświadcza drżenia, omamów, drgawek, splątania, bardzo wysokiego ciśnienia, nasilonej potliwości, pobudzenia, odwodnienia ani innych objawów sugerujących ryzyko medyczne.

Przykład:

Osoba od dłuższego czasu nadużywa alkoholu, ale nie jest w ciągu, nie pije codziennie, nie ma objawów fizycznego odstawienia, nie miesza alkoholu z lekami i jest w stanie uczestniczyć w rozmowie terapeutycznej. W takiej sytuacji pierwszym krokiem może być konsultacja, poradnia albo terapia, a nie automatycznie detoks.

To jednak nie znaczy, że problem jest lekki. Brak detoksu nie oznacza braku uzależnienia. Można nie mieć objawów odstawiennych, a jednocześnie tracić kontrolę, ukrywać picie, mieć nawroty i potrzebować intensywnej psychoterapii.

Gdy pacjent jest trzeźwy i może uczestniczyć w terapii

Psychoterapia wymaga kontaktu z pacjentem. Osoba musi być w stanie rozmawiać, słuchać, rozumieć informacje, przyjmować zasady i pracować nad sobą.

Jeśli pacjent jest trzeźwy, przytomny, stabilny, nie ma ostrego zatrucia i nie wymaga pomocy medycznej, może rozpocząć proces terapeutyczny bez wcześniejszego detoksu.

W praktyce może to oznaczać:

• pierwszą konsultację,
• poradnię leczenia uzależnień,
• terapię indywidualną,
• terapię grupową,
• oddział dzienny,
• terapię stacjonarną,
• grupę wsparcia jako uzupełnienie,
• wsparcie dla bliskich.

Wybór zależy od stopnia problemu i środowiska pacjenta. Szerzej omawia to tekst o tym, jakie są formy leczenia uzależnień.

Gdy problem dotyczy głównie mechanizmu psychologicznego

Niektóre uzależnienia nie wiążą się z klasycznym detoksem w rozumieniu odstawienia substancji. Dotyczy to zwłaszcza uzależnień behawioralnych, takich jak hazard, pornografia, gry, zakupy czy kompulsywne korzystanie z internetu.

W takich przypadkach głównym etapem jest psychoterapia, psychoedukacja, praca nad impulsem, emocjami, wyzwalaczami, relacjami, granicami i planem dnia.

Nie oznacza to, że uzależnienia behawioralne są „mniej poważne”. Mogą prowadzić do ogromnych szkód psychicznych, finansowych, rodzinnych i społecznych. Po prostu nie wymagają detoksu w takim sensie jak uzależnienie od alkoholu, benzodiazepin czy opioidów.

Gdy pacjent jest po detoksie i potrzebuje terapii

Część osób rozpoczyna terapię dopiero po wcześniejszym detoksie. Jeśli stan medyczny został zabezpieczony, pacjent może przejść do psychoterapii.

To bardzo ważny moment, bo po detoksie łatwo pomyśleć: „najgorsze za mną”. Tymczasem detoks nie rozwiązuje mechanizmu uzależnienia. Po nim nadal trzeba pracować nad głodem, nawrotami, emocjami, relacjami i zmianą codzienności.

Samo odstawienie substancji nie uczy, jak żyć inaczej.

Dlatego po detoksie warto jak najszybciej zaplanować dalszą formę pomocy: poradnię, oddział dzienny, terapię stacjonarną albo inne wsparcie.

Gdy pacjent nie używa substancji wymagającej zabezpieczenia medycznego

Nie każda substancja i nie każda historia używania oznacza konieczność detoksu. Kwalifikacja powinna uwzględniać:

• co pacjent używa,
• jak długo,
• w jakich ilościach,
• kiedy ostatnio,
• czy były ciągi,
• czy były objawy odstawienne,
• czy były drgawki lub omamy,
• czy pacjent mieszał substancje,
• czy przyjmuje leki,
• czy ma choroby przewlekłe,
• czy miał wcześniej trudne odstawienia.

Dopiero na podstawie takich informacji można wstępnie ocenić, czy leczenie może zacząć się od terapii, czy najpierw potrzebny jest lekarz lub detoks.

Gdy nie ma wskazań do hospitalizacji ani detoksykacji

Detoks stacjonarny zwykle rozważa się wtedy, gdy objawy mogą być nasilone, ryzyko powikłań jest większe, pacjent ma choroby somatyczne lub psychiatryczne, wcześniejsze trudne detoksykacje, napady drgawkowe, zaburzenia świadomości albo brak warunków do bezpiecznego odstawienia poza placówką. KCPU wskazuje również, że detoksykacja jest wstępem i pierwszym etapem leczenia, a nie końcem procesu.

Jeśli tych wskazań nie ma, możliwe jest rozpoczęcie pomocy terapeutycznej bez detoksu. Nadal jednak trzeba dobrać formę pomocy do sytuacji.

Kiedy detoks może być konieczny albo bardzo wskazany?

Detoks może być konieczny wtedy, gdy odstawienie substancji może zagrażać zdrowiu lub życiu. Nie chodzi o wygodę, wstyd czy formalność. Chodzi o bezpieczeństwo organizmu.

Szczególnie ostrożnie trzeba podchodzić do alkoholu, benzodiazepin, opioidów, leków nasennych, leków uspokajających i mieszania kilku substancji. W tych sytuacjach samodzielne odstawianie może być ryzykowne.

Objawy odstawienne, których nie wolno bagatelizować

Niepokojące objawy to między innymi:

• silne drżenie rąk lub całego ciała,
• potliwość,
• lęk,
• pobudzenie,
• bezsenność,
• nudności,
• wymioty,
• biegunka,
• kołatanie serca,
• wysokie ciśnienie,
• odwodnienie,
• splątanie,
• omamy,
• drgawki,
• zaburzenia świadomości,
• duszność,
• ból w klatce piersiowej,
• utrata przytomności.

Przy takich objawach nie należy zaczynać od zwykłej rozmowy terapeutycznej ani próbować „przeczekać” odstawienia w domu. Potrzebna może być ocena lekarska, a czasem leczenie w warunkach medycznych.

NCBI Bookshelf opisuje, że alkoholowy zespół odstawienny może obejmować m.in. lęk, poty, drżenie, odwodnienie, wzrost tętna i ciśnienia, bezsenność, nudności, wymioty i biegunkę, a w cięższych przypadkach drgawki, halucynacje, delirium i skrajne wahania parametrów organizmu.

Alkohol — kiedy detoks może być potrzebny?

Przy alkoholu ryzyko zależy od intensywności i długości picia, wcześniejszych epizodów odstawienia, stanu zdrowia, przyjmowanych leków i objawów po ograniczeniu alkoholu.

Detoks może być potrzebny szczególnie wtedy, gdy osoba:

• pije codziennie lub prawie codziennie,
• jest w ciągu alkoholowym,
• ma silne objawy po przerwaniu picia,
• miała kiedyś drgawki po odstawieniu,
• miała omamy lub majaczenie alkoholowe,
• ma choroby somatyczne,
• miesza alkohol z lekami,
• jest odwodniona,
• nie jest w stanie przerwać picia samodzielnie,
• traci kontakt z rzeczywistością,
• ma wysokie ciśnienie, duszność lub ból w klatce piersiowej.

W takich sytuacjach nie warto ryzykować. Psychoterapia może być kolejnym etapem, ale najpierw trzeba ocenić bezpieczeństwo medyczne.

Benzodiazepiny, leki nasenne i uspokajające

Przy lekach uspokajających, nasennych i przeciwlękowych szczególnie niebezpieczne może być nagłe odstawienie, samodzielne zmniejszanie dawek albo mieszanie ich z alkoholem.

Pacjent może mówić:

„To tylko leki od lekarza.”

„Biorę je tylko na sen.”

„Odstawię od jutra.”

„Nie chcę już brać niczego.”

„Jadę na terapię, więc muszę odstawić wszystko.”

To może być bardzo ryzykowne. Jeśli leki były przyjmowane długo, w większych dawkach, niezgodnie z zaleceniem albo razem z alkoholem, potrzebna jest konsultacja lekarska. Nie należy odstawiać ich nagle przed terapią bez decyzji lekarza.

Ostrożne podejście do leków i bezpieczeństwa omawia szerzej tekst o farmakologicznym leczeniu uzależnień.

Opioidy i silne leki przeciwbólowe

Przy opioidach odstawienie może być bardzo obciążające, a w niektórych sytuacjach potrzebna jest specjalistyczna pomoc medyczna. Ważne jest też ryzyko powrotu do używania po przerwie, bo tolerancja może się zmieniać, a powrót do wcześniejszych ilości bywa niebezpieczny.

NCBI opisuje, że objawy odstawienne po opioidach mogą obejmować m.in. nudności, wymioty, lęk, bezsenność, poty, dreszcze, skurcze mięśni i biegunkę, a pacjenci powinni być monitorowani pod kątem objawów i powikłań.

Przy uzależnieniu od opioidów lub leków opioidowych decyzję o dalszym leczeniu powinien podejmować lekarz lub wyspecjalizowana placówka. Psychoterapia i wsparcie psychospołeczne są ważne, ale nie powinny zastępować oceny medycznej.

Mieszanie alkoholu, leków i narkotyków

Mieszanie substancji zwiększa ryzyko powikłań. Dotyczy to szczególnie alkoholu z lekami nasennymi, uspokajającymi, opioidami, lekami przeciwlękowymi i narkotykami.

W takiej sytuacji przed rozpoczęciem terapii trzeba uczciwie powiedzieć:

• co było przyjmowane,
• kiedy ostatnio,
• w jakich ilościach,
• czy były utraty przytomności,
• czy były drgawki,
• czy pojawiały się omamy,
• czy pacjent miał problemy z oddychaniem,
• czy przyjmuje leki od lekarza,
• czy brał leki od innych osób.

Ukrywanie takich informacji może być niebezpieczne. Specjaliści nie pytają o to z ciekawości, tylko po to, żeby ocenić bezpieczeństwo.

Psychoza, myśli samobójcze i stan nagły

Jeśli pojawiają się omamy, urojenia, silne pobudzenie, utrata kontaktu z rzeczywistością, myśli samobójcze, plan odebrania sobie życia, utrata przytomności, drgawki albo podejrzenie przedawkowania, nie należy czekać na przyjęcie do terapii.

W stanie zagrożenia życia trzeba kontaktować się z numerem alarmowym 112 lub zgłosić się po pilną pomoc medyczną.

To nie jest sytuacja do rozstrzygania „detoks czy terapia”. Najpierw liczy się bezpieczeństwo.

Jak podjąć decyzję: detoks czy terapia?

Decyzja powinna wynikać z kwalifikacji, a nie z przekonań rodziny lub pacjenta. Jedna osoba może powiedzieć: „nie potrzebuję detoksu”, bo boi się szpitala. Inna może chcieć detoksu, bo myśli, że to szybko zakończy problem. Obie mogą się mylić.

Wybór właściwego kroku wymaga spokojnego zebrania faktów.

Pytania kwalifikacyjne

Przed wyborem formy pomocy warto odpowiedzieć na pytania:

• Co pacjent używa?
• Kiedy było ostatnie użycie?
• Jak długo trwa problem?
• Czy są ciągi?
• Czy były objawy odstawienne?
• Czy występuje drżenie, potliwość, lęk, bezsenność, omamy lub drgawki?
• Czy pacjent przyjmuje leki?
• Czy miesza alkohol z lekami lub narkotykami?
• Czy były wcześniejsze detoksy?
• Czy były powikłania przy odstawieniu?
• Czy występują choroby przewlekłe?
• Czy są myśli samobójcze?
• Czy jest psychoza?
• Czy pacjent jest w stanie świadomie uczestniczyć w terapii?
• Czy dom jest bezpieczny?
• Czy pacjent potrzebuje odcięcia od środowiska?

Dopiero po takich pytaniach można odpowiedzialnie rozważać, czy potrzebny jest detoks, poradnia, oddział dzienny czy ośrodek stacjonarny.

Kiedy zacząć od konsultacji?

Konsultacja jest dobrym pierwszym krokiem, gdy nie wiadomo, co wybrać. Nie musi od razu oznaczać przyjęcia do ośrodka. Może pomóc ustalić, czy pacjent jest gotowy do psychoterapii, czy najpierw powinien skontaktować się z lekarzem.

Rzecznik Praw Pacjenta wskazuje, że osoba uzależniona może korzystać z pomocy ambulatoryjnej, dziennej i stacjonarnej, a wybór formy leczenia zależy głównie od diagnozy i współpracy ze specjalistą.

To ważne, bo leczenie uzależnień nie powinno być wybierane „na oko”.

Kiedy po detoksie potrzebna jest dalsza terapia?

Bardzo często po detoksie potrzebna jest dalsza terapia. KCPU podkreśla, że detoksykacja jest jedynie wstępem i pierwszym etapem leczenia, a nie krótką drogą do długotrwałej zmiany.

Po detoksie pacjent nadal może doświadczać:

• głodu,
• napięcia,
• bezsenności,
• wstydu,
• złości,
• samotności,
• poczucia „już mam kontrolę”,
• ryzyka kontaktu z dawnym środowiskiem,
• konfliktów rodzinnych,
• nawrotowego myślenia.

Dlatego dalszy plan jest niezbędny. Może obejmować poradnię, terapię indywidualną, terapię grupową, oddział dzienny, terapię stacjonarną albo grupę wsparcia.

Kiedy bez detoksu można zacząć terapię stacjonarną?

Terapia stacjonarna bez wcześniejszego detoksu może być możliwa, jeśli pacjent jest trzeźwy, stabilny medycznie, nie ma objawów odstawiennych i nie wymaga zabezpieczenia lekarskiego.

Taka osoba może jednak nadal potrzebować ośrodka, jeśli:

• ma nawroty,
• nie radzi sobie w domu,
• środowisko nasila uzależnienie,
• potrzebuje odcięcia od wyzwalaczy,
• poradnia nie wystarczyła,
• rodzina jest wyczerpana,
• pacjent potrzebuje struktury i intensywnej terapii.

Wtedy głównym problemem nie jest ostre odstawienie, tylko mechanizm uzależnienia. Szerzej różnicę opisuje artykuł detoks a terapia uzależnień.

Kiedy „nie potrzebuję detoksu” może być zaprzeczaniem?

Czasem pacjent mówi, że nie potrzebuje detoksu, bo nie chce zatrzymać picia lub brania, boi się oceny, nie chce iść do placówki medycznej albo minimalizuje skalę problemu.

Niepokojące są zdania:

„Przejdzie mi.”

„Już tak miałem.”

„Wypiję mniej i będzie dobrze.”

„Nie będę mówić o lekach.”

„Nie przesadzajmy.”

„Pojadę na terapię, ale jeszcze dziś muszę się napić.”

„Nie potrzebuję lekarza, bo wiem lepiej.”

W takich sytuacjach trzeba patrzeć nie na deklarację, tylko na fakty: objawy, ciągi, leki, wcześniejsze odstawienia, stan psychiczny i bezpieczeństwo.

Kiedy „najpierw detoks” może być odwlekaniem terapii?

Bywa też odwrotnie. Pacjent mówi: „najpierw detoks”, ale po detoksie nie podejmuje terapii. Wraca do domu, przez chwilę czuje się lepiej, a potem stopniowo wraca do starego schematu.

Wtedy detoks staje się kolejną przerwą, a nie początkiem leczenia.

Dlatego dobre pytanie brzmi nie tylko: „czy potrzebny jest detoks?”, ale też: „co dalej po detoksie?”.

Komentarz specjalisty

„Leczenie uzależnień nie zawsze wymaga detoksu, ale decyzja nie powinna opierać się na samej deklaracji pacjenta. Trzeba sprawdzić objawy odstawienne, rodzaj substancji, leki, choroby współistniejące, wcześniejsze powikłania i aktualny stan psychiczny. Jeśli organizm jest bezpieczny, można rozpocząć terapię. Jeśli nie — najpierw potrzebna jest pomoc medyczna.”

lek. med. Beata Kleber
lekarz medycyny współpracująca z Ośrodkiem NIWA

Jak wygląda kwalifikacja do terapii w Ośrodku NIWA?

Ośrodek NIWA prowadzi stacjonarną psychoterapię uzależnień dla osób dorosłych. 

Program obejmuje terapię indywidualną, terapię grupową, psychoedukację, elementy TSR i CBT, warsztaty, trening umiejętności społecznych, film terapeutyczny oraz pracę nad nawrotami i codziennymi schematami. Grupy są kameralne, zwykle do około 10 osób.

W cenie pobytu uwzględnione są między innymi konsultacja psychiatryczna, konsultacja internistyczna i podstawowe badania laboratoryjne. Te elementy pomagają ocenić bezpieczeństwo udziału w terapii, ale nie oznaczają, że ośrodek prowadzi detoks.

Telefon i elektronika są w depozycie przez pierwsze 5 dni. Pacjent ma możliwość kontaktu raz dziennie, a po 5 dniach telefon jest zwracany. W trakcie pobytu pacjent może otrzymać L4 na cały okres terapii.

Jeśli stan pacjenta jest stabilny, a problem wymaga psychoterapii w strukturze ośrodka, można omówić, czy właściwym krokiem będzie terapia uzależnień w Ośrodku NIWA.